三明医改下一步:以“紧密型”医共体再促改革

在“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”的过程中,福建三明再次成为我国持续推进及深化医疗改革的一个缩影。


(资料图)

“2017年,由县医院、中医院牵头成立总医院,来向下覆盖县、乡、村一级的医疗机构,当时我们的目标很明确,就是做以‘紧密型’为特点的医共体,而且是以县域为单位。”在日前上海媒体三明行采访团活动期间,沙县区总医院党委书记万小英告诉第一财经,“紧密型”在于一家人、一条心、一本账,分工协作、激励机制的重新设计需要勇气与智慧。

数据显示,2022年,三明市整体医疗服务收入占比已由2011年的18%提高至46.31%,而药品耗材收入占比由60%下降到29.7%;同时,基层诊疗量占比为57.46%,双向转诊4.3万例、增长7.86%,服务可及性增强。此外,医生平均年薪已由5.65万元增加到2022年的20.11万元,实行薪酬制后,年均增长8.08%。

2023年是三明医改十周年。在前阶段基本解决百姓看病难、看病贵,药品及高值耗材乱象,职工医保严重亏损,医患关系紧张等问题的基础上,三明医改正持续深化,推进分级诊疗,发挥健康绩效的作用。

医共体需更紧密

在万小英看来,县域医共体要做到“紧密型”的关键,在于管人、管事、管钱。

据她回忆,人员构建上,“总医院”挂牌起初,她就将当时沙县两家院区所有中级以上的医务人员做了摸底,除去口腔、检验后的内外妇儿及常见病方面,一共梳理出了106人。随后,将他们分成6支队伍,确保每一支队伍都有主任、科室行政级别的人员来挂职作为组长、副组长,并配备1名护士长作为联络。

同步地,沙县12个乡镇也按照一大一小、一远一近分成6组,与队伍进行匹配,为公平起见,最开始2年期的匹配还是以“抓阄”来敲定的,“这样一来,这些乡镇卫生院不需要再对接2万多名各县级医院的医护人员,只需要认得每支队伍下的10来名医生。”万小英说。

事实上,更为关键的是,沙县总医院对于医共体中各成员单位的人事任命、薪酬考核有一定的话语权。也就是说,在“责任共担、利益共享”原则下,将总医院(医共体)的人、财、物、事、绩、管等高度统一。

为此,万小英称,上述6支队伍的医护人员“下乡”所进行的巡诊、义诊等传、帮、带工作与薪酬考核直接挂钩,因此这既是职责也是激励,“他们每次‘下乡’都对应了一定的工分,包括在巡诊、义诊期间开设的小讲课,辅助当地乡镇卫生院所做的教学查房,参与的病人诊疗量等,都可以在薪酬考核上做加法。”

“一些可移动的床旁超声,乡镇卫生院没有此类设备,我们就买了借给他们,为一些行动不便、无法出门的老人提供上门检查;有了设备,当地医生也没有理由拒绝下基层服务。”万小英告诉记者。

记者了解到,现阶段,除了上述人、财、物、事、绩、管外,总医院在支付端也实现统一,即进行“区域医保基金打包支付”,将医保基金按年度、按区域、按人头包干给总医院,超支不补、结余留用。

“这一支付模式下,患者是否真的能看好病才是关键,医疗资源不足、过度的情况都不会存在。”万小英对记者详细举例,一位患者如果在总医院仅是将某一部分的疾病看好了,患者不满意再去到市级医院的科室再看,等于要花费两次的看病钱,但这其实都需要从包干费里支出。

沙县区总医院“绿色通道”口,邹臻杰/摄

万小英尤记沪明合作下,上海瑞金医院宁光院长的一句叮嘱:“医保基金,是一定要真的拿来救命的钱,不是拿来浪费的钱,小到一次10多、20多元的血常规,如果病人没有一些血液系统的疑似症状,判断下来如果没有必要,就不必要去做这个检查。”

医保资金有了结余,总医院可有更大的底气将更多费用投入在健康预防上。万小英告诉记者,此前,针对有肺炎感染风险的病人,沙县总医院都会在他们出院时开一张肺炎疫苗的处方,由医保支付,“这部分高危人群每年有300至500位,一针200多元的疫苗可以保护他们在5年内少得一次肺炎,还是很有意义的。”另据记者了解,另有一些胃肠癌早筛工作,第三方检测机构也会免费为沙县当地基层提供服务,以便尽快打开市场。

支付模式兼顾新技术

2019年6月5日,国家医保局等四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(下称“通知”),公布了30个DRG付费国家试点城市。三明、深圳、新疆克拉玛依这3个城市是重要观察点。

其中,三明是在市县一体化下进行了C-DRG收付费改革,2021年对住院费用按病种组收付费在原800组基础上优化调整到839组。2022年,实现符合条件医院覆盖率100%、病组结算占比80.25%、C-DRG结算医保基金支出占住院基金比例达72.94%。相对节约医疗费用5943.23万元,

“C-DRG在我们总医院实践的一个优点,是将医保和医院的结算、医保和病人的结算、医院和病人的结算,三者之间一以贯之。”万小英举例,比如以某一阑尾炎病例对应的5000元包干费为例,年轻的病人没有并发症,他可能花费不到4000元,并且5天内就能完全恢复出院了,这时医务人员一定不会给他多开一份药,原因在于,医务人员要考虑到,如果再碰到一位有严重并发症的病人,他的花费会超出6000元,那么这超出的1000元还需要院方埋单,因而他不会有冲动去再多开检查、多开药。

福建省三明市第一医院“便民门诊”处,邹臻杰/摄

然而,由于涉及使用熟练度较低、定价较高等因素,业界一直有疑问:新技术、新项目的开展,是否会因为C-DRG支付模式受到一些影响或阻碍?

“从5年来的实践经验看,我认为这种顾虑可以有,但不需要考虑太多。”三明市第一医院病案科科长魏宏全程参与C-DRG的支付模式改革,她告诉记者,试点最初,三明市卫健委最初发布的政策文件对属于C-DRG范围的新技术、新项目,明确了允许进行出组结算,也就是患者实报实销;在下一年测算时,再来评估这个新技术、新项目是否应该纳入某个病例组,或者单独设立病历组。

如何定义新技术、新项目?怎样进行评估?魏宏说,新技术、新项目的范围一开始确实难以界定,但三明市卫健委会每年会根据医院申报的当年拟开展的10~20项新技术、新项目,来公布一批清单名录;此外,医院自发开展的新技术、新项目也有百余个。

“我们发现目前,大部分技术的‘新’仍是体现在耗材上,诊断术式没有很大变化,只是体现在耗材的价格上有较大偏差。因此,在评估上,我们就会考量这一新耗材与原病例组在花费上的偏离度大不大。”

魏宏举例,比如一个耳鼻喉科的镫骨耗材就要3000元左右,该病例组的总共定价是5000元左右,那么医生就要对这一新耗材的使用进行衡量。大多数情况下,在不改变医生临床习惯下,在最短的时间内,不管用药物还是手术,能够达到最优的效果,这是最终目的。魏宏表示,2021年开始,根据某一地区病例组的中位数,按照二八法则,新技术、新项目所参与的整个病例组定价的临界值基本控制在20%的区间内,“病例组价格可能会进行调整,拆分一个新组的概率不大。医院在整体上还是全力支持医生使用新技术、新项目的,只要合理,超出部分就由医院埋单。”

但新耗材的定价也并非越高越好。魏宏称,如果一个新技术、新项目的定价过高,第二年它一定会面临集采降价,价格会趋于合理。2022年至今,三明继续推进药品耗材集中采购降价,药品耗材联合限价采购“三明采购联盟”覆盖全国16个省份的35个地市,中选耗材平均降幅62.92%,最大降幅90.73%,节约费用5.68亿元。

基于此,对于医院,C-DRG更多的是一种医疗服务与技术质量管理工具,对于患者,则能在尽早使用到新技术、新项目的同时,支付更少的医保花费;而对于医生,则逐步转向以健康管理为核心的医疗服务供给模式。

记者进一步了解到,三明市医保局正在向各医院收集意见,C-DRG病例组定价即将进行最新一次的调整,这距离上一次2021年9月的定价调整接近2年。

“一些沪明合作、我们与中山医院开展合作的新技术、新项目在之前没有定价,因此没法收费或收费偏低,这些都可能进行上调。但顺序一定是先定好组内每一项医疗服务的价格,再对整个病例组进行定价。”魏宏说。

改革仍需打补丁

“总医院的模式是完全可以在全国范围内推广、复制的。”

三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆是三明医改十年的亲历者,在他看来,上述沙县总医院所进行的“紧密型”县域医共体,正是为下一步实现分级诊疗做准备的,“总医院其实是一个利益的共同体,只有责任共担、利益共享了,县医院才会愿意把病人(处于康复期的患者、慢病患者等)放到基层去,就也为我们整个分级诊疗制度的完善奠定了基础。”

谈及“紧密型”县域医共体的关键点,周显葆称,第一,是县、乡、村医护人员一家人、一条心,这直接就体现在薪酬体系的打通,引导他们要获得更高薪酬就必须要下乡。第二,是实行总医院院长“统筹负责制”。第三,则是以打包支付模式作为支撑。

目前,三明正持续深化改革,而这主要将体现在人事薪酬制度的调整上。记者了解到,以院长、医生年薪制,年薪计算工分制等为基础,现阶段“年薪制”正扩大到三明市各个县、乡、村所有公立医疗机构和专业公共卫生机构,并且调高医院党委书记(院长)、总会计师年薪基数。

“我们现在遇到最大的堵点,是在于我们院长的管理水平不适应总医院的管理方式。”周显葆告诉记者,走过“大破大立”的阶段,下阶段三明医改还需不断“打补丁”。他表示,以往院长只需要管理好院内的几百号人,但随着县、乡、村医疗机构的打通和统筹,需要管理的医护人员总数可能在1000至2000人,所需要的责任和能力就会更大。

周显葆说,下一步,三明一方面要针对“院长们”进行专业化、职业化培训,包括成本管控、运营管理、财务分析、薪酬分配等,这些都有上海的专家来授课,来弥补绝大多数院长在临床医学上的专业技能不足。另一方面,对于各学科带头人的培养也将加大力度进行,三四级手术量才能提升。

而对于即将进行的三明第11次医疗服务价格调整,周显葆也表示,接下来,2500余项内容中,将进一步降低大型设备回报率偏高的检查项目价格,调高体现劳务技术价值的治疗及手术等项目价格。

三明市将乐县总医院高康分院敞口村卫生所,邹臻杰/摄

一位参与三明十年医改的业内资深人士总结称,三明医改关键的考核指标包括:人均期望寿命,每年人均医疗总费用,每年人均财政投入金额,地区年度医疗总费用增长幅度,每年人均个人支付医疗总费,健康效益考核等。

“医改的过程尚有一些堵点、难点,包括医保资金在大包下产生结余后如何分配的问题(有医院认为应以手术量为准,有医院则认为应以收入为准),初步的统一共识是‘钱随人走’即分配给参保者本人。”该人士说,做好了“紧密型”医共体,并且在总包干付费下,才能最终实现医改目标,“那就是,建立正向的健康激励机制,发挥好医疗卫生资源最大的健康效益,为全民提供健康保障体系。”

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